临床肝胆病杂志

临床肝胆病杂志2023年第2期

• 中药抗肝纤维化实验研究进展

  尚小飞, 李秀惠

  肝纤维化是由病毒性肝炎、酒精中毒等多种病因导致的慢性肝脏疾病的共同病理过程，可进展为肝硬化，乃至肝癌，严重威胁人类健康。中药在抑制肝纤维化进展和促进肝纤维化逆转方面有着“多成分-多靶点-多途径”的作用特点，具备独特的临床疗效。近年来，中药抗肝纤维化的实验研究取得了较大的进展，许多具有良好抗肝纤维化作用的中药复方和单味药及其有效成分被发现，并从细胞、分子水平等方面揭示了其潜在的作用机制。为进一步阐明中药抗肝纤维化实验研究进展，本文从中药抗肝纤维化实验动物模型、中药抗肝纤维化作用机理、从动物实验到临床试验的中药研究三方面，系统阐述了其近5年的研究进展，为科研人员及临床医师开展中药抗肝纤维化药物研发和应用提供参考。

• 慢性乙型肝炎相关肝纤维化中医诊疗进展与思考

  萧焕明, 施梅姐, 谢玉宝, 池晓玲

  肝纤维化是慢性乙型肝炎发展至肝硬化、肝癌的必经中间过程。近年来，中医药防治慢性乙型肝炎肝纤维化的研究取得突破性进展。以提高临床疗效为目的，多学科联合开展产学研研究，阐释慢性乙型肝炎肝纤维化中医证候生物学基础、建立与研发中医特色无创诊断模型，优化中医/中西医结合治疗方案并阐释中医治疗的科学内涵能够帮助中医药防治肝纤维化走向国际。

• 中医药治疗肝纤维化的优势与特色

  刘俊宏, 李欣瑜, 王淼蕾, 符博雅, 李林蔓, 方慧

  肝纤维化是各种慢性肝病的共同病理过程，与肝脏疾病进展相关，是影响肝脏疾病转归和肝细胞癌风险的关键因素。早期过程可逆，若不及时干预治疗，程度逐渐加重终将发展为肝硬化，甚至肝细胞癌，危及人们健康。因此，积极防治肝纤维化具有重要的意义，而肝纤维化的发病机制复杂，西医治疗单一、局限，尚缺乏疗效确切且公认的抗纤维化药物，治疗存在巨大的医疗需求。随着国内外学者的努力研究，中医药治疗成为了逆转肝纤维化和抗纤维化进展的热点和重要突破点，且发现了多靶点、多途径的优势，本文将从辩证、治法、药物配伍及与现代分子机制结合等方面详细阐述中医药治疗肝纤维化的特色和优势。

• 复方中药阻断逆转肝纤维化：超越已知的前沿

  柏兆方, 湛小燕, 吕桂基, 杨永平

  肝纤维化是慢性乙型肝炎进展为肝硬化的必由之路，也是肝癌发生最重要的危险因素，因此阻断逆转肝纤维化是有效降低慢性乙型肝炎肝硬化和肝癌发生的重要策略。西医目前尚无治疗肝纤维化的有效药物和手段，在我国中药抗肝纤维化具有独特优势，但是由于缺乏严格规范的临床研究，导致缺少高质量循证医学证据支持。笔者团队在“十二·五”“十三·五”国家科技重大专项的资助下，开展了中药复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦阻断逆转慢性乙型肝炎肝纤维化的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，以肝活组织检查为标准，纳入1000例患者，确证复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦阻断、逆转肝纤维化和肝硬化的确切疗效，并成为首个具有高质量循证医学证据支持的中医药抗肝纤维化研究成果，为全球慢性肝病患者带来巨大希望，助力中医药走向世界。本文重点就这一研究成果进行介绍并对中医药阻断逆转肝纤维化研究的现状和面临问题进行评述。

• 基于“调和肝脾”论述肝纤维化与肠道菌群的关系

  刘云霄, 窦婧, 王晓忠

  肝纤维化是全球肝病发病和死亡的主要原因，已成为国内外学者研究慢性肝病的焦点问题之一。越来越多的证据表明肠道菌群失调在肝纤维化发生、发展中的核心作用，改善肠道菌群失衡成为抗纤维化治疗的新靶点。目前中医药在改善肠道菌群方面的相关研究备受瞩目。研究表明，“调和肝脾”在减轻纤维化程度、延缓肝纤维化进展中发挥重要作用。因此，本文基于“调和肝脾”理论分析利用现代分子生物学技术研究肠肝轴与肠道菌群的成果，为临床从“调和肝脾”论治肝纤维化提供有利的理论基础，为中医药抗肝纤维化提供新方向和新思路。

• 肝纤维化的中西医结合诊治进展

  张雪萍, 尚小飞, 李秀惠

  肝纤维化在慢性肝炎发展到肝硬化甚至肝癌的进程中处于关键环节，可以是一个动态可逆的病理变化。研究表明，中西医结合对肝纤维化具有良好的治疗效果，对于延缓甚至逆转疾病发展具有重要作用。本文在总结肝纤维化发病机制的基础上，从肝纤维化的诊断、中医和西医治疗方法及中西医结合治疗路径等方面进行探讨，以期为中西医结合防治肝纤维化的基础研究及临床应用提供思路。

• 中国胰腺囊性肿瘤诊断指南(2022年)

  国家消化病临床医学研究中心(上海), 中国医师协会胰腺病学专业委员会

  随着医学影像技术的发展，胰腺囊性肿瘤(PCN)的检出率逐年增加。PCN包含多种类型，不同类型的PCN生物学特性和恶变风险均有显著差异。由于目前国内缺乏相应指南或共识，导致PCN临床诊断标准不一、缺乏规范的问题较为突出。本指南结合国内外研究进展，基于PCN临床症状、影像或内镜诊断以及随访策略等问题，共提出17条推荐意见，旨在规范我国PCN诊断决策和监测随访流程，促进多学科整合，进一步提升该病的规范化诊断与治疗水平。

• 核苷(酸)类似物序贯派格宾治疗慢性乙型肝炎实现功能性治愈的预测因素

  臧海洋, 李伟娜, 刘守胜, 周永, 辛永宁

    目的  探究长期核苷(酸)类似物(NUC)抗病毒治疗后序贯派格宾(聚乙二醇干扰素α-2b)治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者实现功能性治愈的独立预测因素。  方法  以青岛市多家医院2018年—2021年收治的CHB患者共162例为研究对象，所有患者均应用派格宾治疗至少48周，且在派格宾治疗前经过了1年及以上的NUC治疗。根据派格宾治疗48周时是否实现HBsAg阴转将入组患者分为功能性治愈组(79例)和未治愈组(82例)，比较两组患者相关临床指标的差异。定量资料两组间比较采用两独立样本t检验和Mann-Whitney U秩和检验；定性资料两组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman检验。单因素和多因素Logistic回归分析实现功能性治愈的独立预测因素。绘制相关变量的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，以曲线下面积(AUC)评估变量的预测准确度。  结果  功能性治愈组患者的基线HBsAg显著低于未治愈组[21.63(3.33~157.60)IU/mL vs 794.70(336.10~1 185.34)IU/mL，Z=-8.869，P＜0.001]，派格宾治疗12周的HBsAg显著低于未治愈组[1.34(0.04~16.59)IU/mL vs 567.11(226.09~1 047.86)IU/mL，Z=-9.847，P＜0.001]，派格宾治疗24周的HBsAg显著低于未治愈组[0.01(0.00~0.34)IU/mL vs 304.79(89.24~772.23)IU/mL，Z=-10.474，P＜0.001]，派格宾治疗12周的HBsAg下降程度显著高于未治愈组[89.6%(57.5%~99.4%) vs 21.8%(2.0%~40.9%)，Z=-7.926，P＜0.001]，派格宾治疗24周的HBsAg下降程度显著高于未治愈组[99.9%(99.0%~100.0%) vs 44.1%(20.6%~73.8%)，Z=-9.593，P＜0.05]，基线HBeAg阳性率显著低于未治愈组(8.9% vs 25.3%，χ2=7.652，P=0.006)，基线HBV DNA＞1000 IU/mL的比例显著低于未治愈组(0 vs 8.4%，χ2=5.073，P=0.024)，基线总胆红素显著低于未治愈组[12.60(10.12~15.93)μmol/L vs 15.50(11.80~24.10)μmol/L，Z=-3.611，P＜0.001]，治疗12周的AST显著高于未治愈组[47.00(34.00~68.00)U/L vs 41.00(30.00~56.50)U/L，Z=-2.031，P=0.042]，治疗12周AST＞2倍正常值上限比例显著高于未治愈组(16.5% vs 4.8%，χ2=5.835，P=0.016)。多因素Logistic回归分析显示，基线HBsAg(OR=0.996，95%CI：0.995~0.997)、派格宾治疗12周HBsAg(OR=0.990，95%CI: 0.986~0.994)、派格宾治疗24周HBsAg(OR=0.983，95%CI: 0.975~0.991)、基线总胆红素(OR=0.885，95%CI: 0.826~0.949)为功能性治愈的独立预测因素(P值均＜0.05)。基线HBsAg对应的AUC为0.904，最佳界值为118.24 IU/mL；派格宾治疗12周HBsAg对应的AUC为0.948，最佳界值为73.74 IU/mL；派格宾治疗24周HBsAg对应的AUC为0.975，最佳界值为11.01 IU/mL；基线总胆红素对应的AUC为0.664，最佳界值为19.9 μmol/L。  结论  NUC序贯派格宾治疗CHB时基线HBsAg、派格宾治疗12周HBsAg、派格宾治疗24周HBsAg以及基线总胆红素水平是派格宾治疗48周时患者实现功能性治愈的独立预测因素。

• 吲哚菁绿清除试验联合总胆红素留存率对人工肝治疗HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的评估价值

  都泓莲, 李烨, 王波, 马琳坤, 胡甜甜, 盛云建, 陈文, 吴刚, 邓存良

    目的  联合吲哚菁绿清除试验(ICG)和总胆红素留存率(TBARR)建立预测经人工肝治疗的HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者短期预后的新模型。  方法  回顾性收集2017年6月—2021年7月西南医科大学附属医院感染科收治的136例经人工肝治疗的HBV-ACLF患者的临床资料，据随访3个月时的转归情况分为存活组(n=92)和死亡组(n=44)，检测确诊ACLF时的生化、凝血、吲哚菁绿15分钟滞留率(ICG R15)及肝有效血流量(EHBF)等指标，计算终末期肝病模型(MELD)评分、MELD差值(ΔMELD)、Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、总胆红素清除率(TBCR)、总胆红素反弹率(TBRR)和TBARR。偏态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料两组间比较则采用χ2检验。应用二分类Logistic回归分析法，构建人工肝治疗HBV-ACLF短期预后的联合预测模型。应用受试者工作特征曲线下面积(AUC)评估各种模型对人工肝治疗HBV-ACLF短期预后判断的准确性，AUC的比较采用Z检验。  结果  死亡组与存活组两组间比较，MELD评分、ΔMELD、CTP评分、ICG R15、EHBF、TBRR、TBARR、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞计数、PLT、ALP、GGT、Alb、PT、INR、PTA、总胆红素、前白蛋白、纤维蛋白原、血清Na、年龄及肝性脑病发生率差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。多因素Logistic回归分析显示，年龄(OR=1.096，95%CI：1.056~1.137，P＜0.001)、中性粒细胞计数(OR=1.214，95%CI：1.044~1.411，P=0.012)、TBRR(OR=0.989，95%CI：0.982~0.996，P=0.001)、TBARR(OR=1.073，95%CI：1.049~1.098，P＜0.001)、ΔMELD(OR=1.480，95%CI：1.288~1.701，P＜0.001)、CTP评分(OR=2.081，95%CI：1.585~2.732，P＜0.001)以及ICG R15(OR=1.116，95%CI：1.067~1.168，P＜0.001)是经人工肝治疗HBV-ACLF患者短期死亡的独立影响因素。应用二分类Logistic回归分析，构建了4种人工肝治疗HBV-ACLF短期预后的联合预测模型，分别为TBRR-ICG R15、TBARR-ICG R15、TBARR-ICG R15-ΔMELD和TBARR-ICG R15-ΔMELD-年龄，AUC分别为0.830、0.867、0.900、0.917，联合预测模型的AUC高于单一指标(年龄、中性粒细胞计数、TBRR、TBARR、ΔMELD、MELD评分、CTP评分、ICG R15)，其中TBARR-ICG R15-ΔMELD-年龄模型的AUC最大。联合模型TBARR-ICG R15-ΔMELD和TBARR-ICG R15-ΔMELD-年龄的敏感度和特异度均在80%以上。  结论  ICG R15联合TBARR构建的联合预测模型对人工肝治疗HBV-ACLF患者的短期预后有较好的预测价值，联合模型对预后判断的准确性优于单一模型。

• 细胞周期素D1对HBV转录和复制的影响

  彭思雯, 关贵文, 张婷, 鲁凤民, 刘佳, 陈香梅

    目的  探究细胞周期素D1(cyclin D1，基因名CCND1)对HBV复制的影响及其机制。  方法  利用GSE84044数据集，采用Spearman秩相关分析HBV相关肝纤维化患者肝组织基因表达水平与血清HBV DNA载量之间的相关性。在HBV细胞复制模型中瞬时表达cyclin D1及cyclin D1持续激活突变体(T286A)蛋白，使用时间分辨免疫荧光及实时荧光定量PCR实验分别检测细胞培养上清液中的HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平，Western blot检测细胞内HBV core蛋白，反转录-实时荧光定量PCR法检测细胞内HBV RNA，双荧光素酶报告基因实验检测cyclin D1对HBV基本核心启动子(BCP)活性的影响。利用GSE83148数据集，分析CCND1与HBV相关调控因子表达的相关性。正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验。  结果  在GSE84044数据中，HBV相关肝纤维化患者的肝组织中有7个细胞周期调控基因与HBV DNA载量呈显著负相关(r值均＜-0.3，P值均＜0.05)，其中包括CCND1基因(r=-0.474，P＜0.001)。外源表达cyclin D1及cyclin D1 T286A突变体能降低HBV复制细胞模型培养上清液中的HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平，以及细胞内core蛋白和HBV RNA水平；外源表达cyclin D1显著抑制了HBV BCP的转录活性；且慢性乙型肝炎患者肝组织中CCND1表达水平与抑制HBV复制的APOBEC3G(r=0.575，＜0.001)、SMC5(r=0.341，P＜0.001)和FOXM1(r=0.333，P＜0.001)表达呈显著正相关，而与HBV进入受体NTCP(r=-0.511，P＜0.001)和HBV复制正向调控转录因子HNF1α(r=-0.430，P＜0.001)表达呈显著负相关。在HepG2细胞中过表达cyclin D1降低HNF1α及NTCP转录水平。  结论  cyclin D1抑制HBV的转录和复制，可能与其下调HNF1α及NTCP表达有关。

• 我国一般人群原发性胆汁性胆管炎患病率及其影响因素的系统综述

  刘智成, 王资隆, 郑佳睿, 谢艳迪, 宋广军, 封波

    目的  系统回顾原发性胆汁性胆管炎(PBC)流行病学研究，了解中国一般人群PBC的患病率及其影响因素。  方法  检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI和万方自建库至2022年3月31日发表的有关我国PBC流行病学研究文献。2位研究者独立筛选文献、提取资料，然后进行分析。  结果  共纳入9篇研究文献。AMA阳性率及PBC患病率分别为1 049.05/10万(范围159.65/10万~2 287.40/10万)和123.68/10万(范围42.70/10万~276.59/10万)。AMA阳性率在男女中分别为636.51/10万(范围52.55/10万~1 164.33/10万)和1 265.47/10万(范围225.23/10万~1 704.93/10万)，AMA患病率男女比为1∶1.99。PBC患病率在男女中分别为40.81/10万(范围23.54/10万~75.10/10万)和148.71/10万(范围77.36/10万~214.91/10万)，PBC患病率男女比为1∶3.64。  结论  不同研究我国一般人群AMA阳性率及PBC患病率差别较大，其主要受年龄、性别及地区影响。从整体看，AMA阳性率及PBC患病率随年龄增大而增大，年龄≥50岁AMA阳性率明显高于年龄＜50岁。AMA阳性率远高于PBC患病率。AMA阳性人群和PBC患者女性明显多于男性，性别对AMA的影响小于其对PBC的影响。

• 经颈静脉肝内门体分流术治疗原发性胆汁性胆管炎伴门静脉高压的效果评估

  童雅茹, 尹晓春, 张玮, 孙畅, 张明, 诸葛宇征

    目的  旨在评估经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗原发性胆汁性胆管炎合并门静脉高压的长期疗效。  方法  回顾性纳入2015年1月1日—2021年8月30日南京大学医学院附属鼓楼医院收治的接受TIPS治疗的102例患者，并分为原发性胆汁性胆管炎(PBC)组(n=41)及病毒性肝炎肝硬化组(n=81)。收集患者入院初的血常规、肝肾功能、凝血功能、门静脉血栓、肝性脑病、接受TIPS治疗的病因，术前的门静脉压力及手术使用的支架情况，同时计算Child-Pugh评分。随访资料收集术后上消化道再出血、支架失功、肝性脑病及生存预后相关资料，并进行分析。符合正态分布的计量资料2组间比较采用独立样本t检验; 偏态分布的计量资料2组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料2组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Log-rank检验比较生存差异。  结果  PBC组和病毒性肝炎肝硬化组患者门静脉压力较术前降低的中位百分比分别为33.00%和35.00%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。随访结束时，PBC组和病毒性肝炎肝硬化组在支架失功率(14.63% vs 24.69%)、上消化道再出血率(17.07% vs 24.69%)、显性肝性脑病发生率(12.20% vs 7.41%)和疾病相关死亡率(14.63% vs 9.88%)方面的差异均无统计学意义(χ2值分别为1.642、0.917、0.289、0.229，P值均＞0.05)。  结论  TIPS治疗伴有门静脉高压的PBC患者，可达到治疗病毒性肝炎肝硬化所致门静脉高压的同等疗效，可有效降低门静脉高压，且不增加并发症发生率及疾病相关死亡率，是一种安全有效的治疗方法。

• 血氨及胆碱酯酶对肝硬化伴轻微肝性脑病的早期诊断价值

  杨旭宏, 杨勇, 王明磊, 刘文潇, 马万龙, 王敏行, 丁向春, 王晓东

    目的  探讨血清标志物对肝硬化合并轻微型肝性脑病(MHE)的早期诊断价值。  方法  前瞻性纳入2020年4月—2022年2月于宁夏医科大学总医院住院治疗，并经临床表现、实验室检查、影像学检查或肝穿刺活检确诊为乙型肝炎肝硬化患者81例。根据数字连接试验A(NCT-A)和数字符号试验(DST)分为单纯肝硬化组45例、MHE组36例。检测肝功能(ALT、AST、GGT、ALP和TBil)、白蛋白、血氨、胆碱酯酶和凝血酶原时间。计数资料2组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料2组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。使用Logistic回归和受试者工作特征曲线下面积(AUC)分析MHE的预测因素。  结果  与单纯肝硬化组相比，MHE组NCT-A量表评分升高(Z=-7.110, P＜0.001)，DST量表评分降低(t=12.223, P＜0.001)，差异均有统计学意义。单因素分析显示，AST、白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶和血氨在MHE患者中显著改变(Z值分别为-2.319、-2.643、-1.982、-6.594、-5.331，P值均＜0.05)；但在多变量分析中，只有胆碱酯酶和血氨水平是显著的预测因子(P值均＜0.05)，并且它们与Child-Pugh评分分级相关(P值均＜0.05)。胆碱酯酶、血氨以及两者联合诊断MHE的AUC值分别为0.925、0.845和0.941，最佳截断值分别为2966、60和0.513。  结论  血氨、胆碱酯酶及两者联合检测对肝硬化合并MHE的早期诊断具有潜在的临床价值。

• 中医药对肝硬化门静脉血栓的干预作用及用药特点分析

  郭亚楠, 顾宏图, 赵长青, 慕永平, 袁继丽, 邢枫, 陶艳艳, 吕靖, 刘成海

    目的  探究中医药对肝硬化合并门静脉血栓(PVT)患者的干预作用及用药特点。  方法  回顾性选取于上海中医药大学附属曙光医院住院治疗的肝硬化合并PVT患者89例，根据是否联用中医药治疗分为中药组59例，对照组30例。收集两组患者人口学、实验室检查、影像学检查、胃镜检查、手术史、门静脉高压相关并发症、用药情况及随访资料。符合正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料两组间比较采用Mann－ Whitney U秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用有序多分类Logistic回归分析。利用中医传承计算平台V3.0对中药干预处方进行药物效应聚类分析。  结果  多因素Logistic回归分析显示，食管胃底静脉曲张(OR=3.144，95%CI: 1.221~8.094)、PVT范围波及PV+SMV(OR=51.667，95%CI: 3.536~754.859)、PV+ SV+SMV(OR=13.271，95%CI: 2.290~76.928)、伴门静脉海绵样变性(OR=11.896，95%CI: 1.172~120.696)及中药干预(OR=0.348，95%CI: 0.129~0.938)是肝硬化PVT结局的影响因素(P值均＜0.05)。随访结果显示，中药组PVT进展率明显低于对照组(16.95% vs 56.67%，P＜0.001)。中药组静脉曲张破裂出血发生率明显低于对照组(8.47% vs 33.33%，P＜0.001)。使用频率较高的有效中药为补虚类359次(34.6%)、活血化瘀类202次(19.5%)、利水渗湿类180次(17.3%)等；使用频次较高的中药为黄芪57次(8.7%)、当归50次(7.6%)、水蛭48次(7.3%)等；使用频次较高的药对为黄芪+当归、黄芪+水蛭、当归+水蛭、黄芪+当归+水蛭等。  结论  黄芪、当归、水蛭等益气活血破血中药可促进肝硬化PVT的稳定或再通，减少门静脉高压出血的发生。

• 138例肝硬化不典型增生结节患者中医证型证素分布分析

  姚肖肖, 郝尧坤, 肖准, 张岚, 马素平, 赵文霞

    目的  探讨肝硬化不典型增生结节(DN)的中医证型证素分布规律，为探索肝硬化DN中医证候内涵和规律提供依据。  方法  纳入2013年3月—2021年1月就诊于河南中医药大学第一附属医院诊断为肝硬化DN的患者共138例。采集患者的发病年龄、性别等一般资料，记录病因、中医证候、肝功能Child-Pugh分级资料，归纳中医证型、证素分布特征。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。  结果  肝硬化DN患者病位证素以肝、脾为主(97.83%、94.93%)，其次为肾(23.91%)；病性证素以气虚、气滞为主(73.91%、58.70%)，其次为湿(34.78%)；中医证型主要为肝郁脾虚证、湿热内盛证、瘀毒蕴结证、水湿内阻证，以肝郁脾虚证多见(58.70%)，显著高于其他证型(P＜0.05)；中医证型与性别、年龄、病因等比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。不同中医证型的肝硬化DN患者Child-Pugh分级比较，差异有统计学意义(χ2=34.320，P＜0.05)，其中肝功能Child-Pugh A级以肝郁脾虚证多见(59.8%)，而C级则以湿热内盛证多见(39.1%)。  结论  初步概括了肝硬化DN常见证型及证素分布规律，为肝硬化DN的中医辨治提供参考。

• 急性肝衰竭并发急性肾损伤的影响因素及预测模型

  尚梦月, 仝亚林, 陈永忠, 保洁

    目的  探讨急性肝衰竭(ALF)患者并发急性肾损伤(AKI)的预测因素，建立新型预测模型。  方法  收集2015年1月—2021年10月郑州大学第一附属医院确诊为ALF的253例患者的临床资料，根据是否发生AKI分为非AKI组(n=170)和AKI组(n=83)。收集并分析两组患者的临床资料和实验室指标。计量资料不服从正态分布采用M(P25~P75)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料用例(%)表示，两组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析ALF患者发生AKI的危险因素，通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析所得指标对ALF患者发生AKI的预测效能。  结果  AKI组高血压、糖尿病、肝性脑病、腹水、肺部感染的比率以及WBC、INR、CRP、PCT、NLR、MELD评分均高于非AKI组，PLT、LMR、PNI水平低于非AKI组，差异均具有统计学意义(P值均＜0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，WBC(OR=1.267，95%CI：1.124~1.428，P＜0.001)、INR(OR=1.663，95%CI：1.205~2.293，P=0.002)、PCT(OR=1.416，95%CI：1.137~1.764，P=0.002)、MELD(OR=1.098，95%CI：1.029~1.172，P=0.005)是ALF患者并发AKI的危险因素。ROC曲线分析显示，WBC+INR+PCT+MELD联合预测ALF患者并发AKI的ROC曲线下面积(AUC)最高(AUC=0.908)，而WBC、INR、PCT、MELD单独预测的AUC分别为0.776、0.771、0.746、0.780。  结论  WBC、INR、PCT、MELD是ALF患者并发AKI的独立影响因素，四者联合建立的预测模型预测价值较高。

• 以门静脉高压症为主要表现的骨髓增殖性肿瘤临床特征分析

  冯丽娟, 王艳, 王民, 张冠华, 何福亮, 赵新颜, 王宇

    目的  探讨以门静脉高压症为主要表现的骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者的临床特征、肝脏组织学特点及诊疗方法。  方法  纳入2019年1月—2022年2月在北京友谊医院肝病中心以门静脉高压症就诊，最终诊断为MPN的患者，回顾性分析其临床表现、肝脏病理特征、治疗和随访结果。  结果  共纳入9例患者，所有患者均有脾大及食管胃底静脉曲张，其中8例患者有门静脉血栓。所有患者肝功能及血常规均在正常范围或轻度异常。6例患者行肝穿刺活检，均未见肝脏纤维间隔及假小叶形成，2例可见肝脏髓外造血现象。所有患者均行骨髓活检及基因检测，6例为原发性血小板增多症，3例为原发性骨髓纤维化；基因检测结果显示，JAK-2V617F基因突变7例，CALR基因突变2例。  结论  MPN是门静脉高压的少见病因之一，临床可表现为食管胃底静脉曲张和脾大，甚至巨脾，但无白细胞和血小板减低等脾功能亢进表现。JAK-2V617F和CALR基因检测可提高MPN的诊断率。

• 超声内镜对胆总管泥沙样结石的诊断价值

  王雪彩, 张启芳, 李晓燕, 潘炜, 杨良庆, 张海莲

    目的  通过比较超声内镜(EUS)及CT、腹部超声(TUS)对胆总管泥沙样结石的诊断能力，探讨EUS能否成为诊断性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的替代方法。  方法  选取2019年7月—2021年12月于广西壮族自治区南溪山医院就诊的53例疑似胆总管泥沙样结石的患者进行前瞻性研究，所有患者在行ERCP前均接受EUS、TUS和CT检查；以ERCP检查并行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取出胆总管泥沙样结石作为诊断胆总管泥沙样结石的金标准，将EUS、TUS和CT对胆总管泥沙样结石显示情况进行比较，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。  结果  53例患者中，EUS、TUS和CT检出胆总管泥沙样结石的阳性率分别为88.68%、50.94%和62.26%；在经ERCP下EST所证实的的阳性结果中，其中EUS检出胆总管泥沙样结石的敏感度、特异度和准确度分别为93.75%、60.00%和90.57%；TUS分别为56.25%、100.00%和60.38%；而CT为66.67%、80.00%和67.92%。EUS检出胆总管泥沙样结石的准确性与CT比较，差异有统计学意义(χ2=8.26，P=0.004)，EUS与TUS的诊断准确性比较，差异有统计学意义(χ2=13.05，P＜0.001)。  结论  在胆总管泥沙样结石的诊断上，EUS比TUS和CT的检出更准确，对于TUS、CT未能发现病变而临床怀疑为胆总管泥沙样结石时，推荐进行EUS检查，以便明确诊断，而不是首选ERCP检查，为此可以减少相关成本和由此带来的并发症。

• 大黄灵仙方对胆固醇结石豚鼠模型胆囊Cajal间质细胞中scf/c-kit信号通路的影响

  肖丽君, 甘苡榕, 刘春丽, 李承积, 杨文, 庞浇安, 滕金豪, 俞渊

    目的  观察在大黄灵仙方的调控下干细胞生长因子(scf)、酪氨酸激酶受体(c-kit)的表达水平，探讨其影响胆囊动力学改变的可能机制，为大黄灵仙方预防胆石症的发生及复发提供理论依据。  方法  将45只SPF级健康雄性豚鼠随机分为正常组、模型组、中药组，其中正常组予正常饲料喂养，模型组、中药组予高脂致石饲料喂养，喂养8周后分别从各组中随机抽取5只豚鼠，肉眼观察下结石形成超过4只，则判断为模型建立成功。造模成功后中药组予大黄灵仙方灌胃，模型组予等体积生理盐水灌胃，连续灌胃给药8周后取豚鼠胆囊组织，HE染色观察观察胆囊组织的病理学改变，Western blot测定胆囊组织中TNFα的表达水平，免疫组化测定胆囊平滑肌组织中scf、c-kit的蛋白表达水平。符合正态分布的计量资料多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD多重比较法。  结果  HE染色显示模型组胆囊组织炎症明显，中药组胆囊组织内炎症程度较模型组明显减轻。Western blot结果表明在模型组中，胆囊组织中TNFα的表达水平最高，中药组次之，正常组最低(P值均＜0.05)；免疫组化结果表明豚鼠胆囊平滑肌组织中scf、c-kit蛋白在正常组、中药组中的表达水平显著高于模型组(P值均＜0.05)。  结论  大黄灵仙方能增强胆囊动力功能，其作用机制可能与上调胆囊Cajal间质细胞中的scf、c-kit信号通路有关。

• 饮食行为与非酒精性脂肪性肝病的关系

  袁乙富, 曹勤, 蒋元烨

  非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患病率逐年攀升，对全球公共卫生造成重大负担。NAFLD发病与肥胖、胰岛素抵抗、饮食等因素息息相关，其中饮食是NAFLD防治的核心与基石。鉴于既往研究侧重于不同饮食成分、结构、方案与NAFLD的关系，而较少探讨整体饮食行为对NAFLD的影响。故本文将饮食行为对NAFLD的影响进行综述，旨在为NAFLD的防治及指导患者合理饮食行为习惯提供参考依据。